ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)

Я, Иванов Иван Иванович, прошу зачислить моего ребенка
на
обучение по
дополнительной
общеобразовательной
программе
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩАЯ ПРОГРАММА «___________________________________» в
МАУ ДО ДДТ «Химмашевец».
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: __Иванова Мария Ивановна
Дата рождения ребенка: 01.01.2020
Номер СНИЛС: 111-111-111 00
Адрес регистрации ребенка:_г.Екатеринбург, ул. Грибоедова, д. 0, кв. 0.
Контактные данные: 11@mail.ru,__8-900-000-00-00

(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

V
Настоящим
подтверждаю,
что
я
ознакомлен(а)
с
Правилами
персонифицированного
учета
детей,
обучающихся
по
дополнительным
общеобразовательным программам и обязуюсь соблюдать все без исключения положения
указанных Правил.

Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
региональный навигатор в соответствии с Правилами персонифицированного учета детей,
обучающихся по дополнительным общеобразовательным программам.
V

V__________________/_Иванов И.И._/

01.09.2025

подпись

расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

Заявление принял

Организация
___________________

Должность
________________________

Подпись ___________________________
ПОДПИСАНО ПРОСТОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
Иванов Иван Иванович
01.09.2025

Фамилия ИО
______________________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ (ДАВАЕМОЕ
ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, Иванов Иван Иванович,
_1111 111111 выдан ********, 01.01.2010________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
______ г.Екатеринбург, ул. Грибоедова, д. 0, кв. 0._________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем)
Ивановой Марии Ивановны_____________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)
___________________________V-АИ 111111_выдан ****** 01.01.2020______________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
______ г.Екатеринбург, ул. Грибоедова, д. 0, кв. 0._________________________________________,
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по
дополнительной общеразвивающей программе и с целью эффективной организации обучения по
дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а
также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка,
его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес электронной
почты, телефон);
8)
данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя) ребенка;
9)
данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем
организациям, осуществляющим образовательную деятельность, реализующим дополнительные
общеобразовательные программы, сведения о которых внесены в региональный навигатор в
порядке, установленном Правилами персонифицированного учета детей, обучающихся по
дополнительным общеобразовательным программам (далее – исполнители), даю дополнительно
согласие на обработку следующих персональных данных, в том числе посредством
информационной системы «Навигатор дополнительного образования»:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании
обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка,
оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том

числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях
в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной
программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного
медицинского страхования, постановке на учет в образовательной организации и/или
органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный
информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других
персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации
обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными
данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных
законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных,
любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением
согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным
опорным центрам, исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор
дополнительного образования» (на такое предоставление согласие дается).
Согласие на включение персональных данных ребенка – в информационную систему
«Навигатор дополнительного образования» дается на срок вплоть до достижения ребенком
возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права
ребенка на получение и реализацию государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере
«реализация дополнительных общеразвивающих программ» такими субъектами, как
региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему «Навигатор дополнительного
образования» для дальнейшей обработки вышеуказанными операторами персональных данных
следующих персональных данных ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его
серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты,
телефон);
10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАНОУ СО "Дворец молодёжи", Свердловская область, город
Екатеринбург, ул. Восточная 56
Муниципальные опорные центры:

Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
МАУ ДО ДДТ «Химмашевец», 620010, Свердловская обл, г. Екатеринбург, Чкаловский р-н, ул.
Грибоедова, д. 11А
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
V __________________/_Иванов И.И./
подпись
расшифровка

01.09.2025

Заявление принял
Организация
___________________

Должность
________________________

Фамилия ИО
______________________

Подпись ___________________________
ПОДПИСАНО ПРОСТОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
Иванов Иван Иванович__________________________________________________
01.09.2025